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Lexique

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A

Accident

Évènement soudain, imprévu et extérieur à la victime, ayant pour elle des conséquences matérielles et/ou physiques.

Accident du travail

Accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail ou sur le trajet du domicile au travail ou inversement.

Acte

Définit une spécificité médicale, un soin.

Adhérent

La personne signant le bulletin d’adhésion et désignée au certificat d’adhésion.

Affectation longue durée

Affection entraînant une prise en charge totale des soins liés à la maladie par la Sécurité Sociale.

Arrêt de travail

Incapacité temporaire totale de travail : impossibilité momentanée pour l’assuré d’exercer toute occupation professionnelle par suite de maladie ou d’accident, reconnue médicalement.
Invalidité permanente totale ou partielle : réduction de l’intégrité physique ou intellectuelle de l’assuré l’empêchant d’exercer définitivement, totalement ou partiellement, toute activité professionnelle par suie de maladie ou d’accident.

Assurance maladie obligatoire

Régimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou une partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Assurance santé

Ce terme désigne la prise en charge des dépenses de santé complémentairement aux organismes de Sécurité Sociale obligatoires.

Assuré

La ou les personne(s) garantie(s) par le contrat et désignée(s) aux dispositions personnelles.

Assureur

Désigne également la société d’assurance mentionnée aux Dispositions Personnelles.

Auxiliaires médicaux

Sous le vocable "auxiliaires médicaux" sont regroupés kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, orthophonistes, orthoptistes. Ils ont tous le même taux de remboursement et ne pratiquent en général pas le dépassement d'honoraires.

Avenant

Document qui matérialise les modifications intervenues dans un contrat (par exemple, changement de bénéficiaire).
Ce document, comme le contrat d'assurance auquel il se rattache, est signé par l'assureur et l'assuré.

Ayants droit

Sont Ayants droit, les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge…) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel.

B

Bénéficiaire

Dans un contrat d’assurance, les bénéficiaires sont les personnes bénéficiant de la garantie souscrite indépendamment de la cotisation. Elles sont nommées sur le contrat.

C

Capital Décès

Formulation commune d’un contrat de Prévoyance permettant de percevoir un capital en une seule fois, sans droit de succession, en cas de décès ou d’invalidité totale.

Cessation des garanties

Certains contrats d’assurance cessent à partir d’un certain âge. Vous ne pouvez pas vous y opposer.

CMU

Couverture Maladie Universelle.
Depuis le 1er Janvier 2000, toute personne résidant en France régulièrement et de façon stable bénéficie de la Sécurité Sociale pour le remboursement de ses dépenses de santé.
Les personnes ayant des revenus faibles ont accès à une couverture maladie complémentaire, même si la personne bénéficie déjà d'une complémentaire.

Complémentaire Santé

Domaine de l’assurance santé couvrant les dépenses en complément de la Sécurité Sociale.

Consultation

Acte pratiqué par un professionnel dans son cabinet ou dans un lieu qui n'est pas le domicile du patient. Les tarifs pratiqués au cabinet ou lors de visites au domicile du patient sont soit les Tarifs de Convention (TC) soit des dépassements d'honoraires propres à chacun. On rencontre ces dépassements le plus souvent chez les spécialistes.
Dans tous les cas, la base de remboursement de la Sécurité Sociale reste le Tarif de Convention (TC).

Conventionné

Acte médical ou chirurgical reconnu par la Sécurité Sociale et donc remboursé par celle-ci selon un pourcentage déjà établi.
Se dit aussi d'un praticien qui a signé une convention avec la Sécurité Sociale concernant le montant des honoraires qu'il appliquera à ses patients.

Cotisation

Somme dont le paiement ouvre droit aux garanties de l’assurance complémentaire maladie et éventuellement des services proposés.

Couverture

Niveau de remboursement de votre garantie complémentaire santé.

Cures

Traitement dans une station thermale.
Si l'hébergement se fait dans un établissement agréé, seuls le forfait hospitalier et les autres frais restent à charge. Sinon tous les frais de repas et d'hébergement sont à la charge du curiste.
Les honoraires sont remboursés aux même taux que lors de consultation au cabinet. Dans le cas d'une cure prescrite, pour obtenir la prise en charge par les organismes obligatoires, il faut demander une prise en charge avant le début de la cure.
Les organismes complémentaires interviennent pour couvrir les frais qui ne sont pas pris en charge. Il peut s'agir de frais de location de télévision, de déplacement, de téléphone …

D

Date de consolidation

C’est le moment où, à la suite de l’état transitoire que constitue la période des soins, les lésions ou séquelles consécutives à une maladie ou à un accident prennent un caractère permanent, tel qu’un traitement n’est plus en principe nécessaire, si ce n’est pour éviter une aggravation.

Délai d’attente ou de Carence

Période entre la date de début du contrat et le droit aux garanties souscrites. Durant cette période, vous payez votre cotisation mais n’avez pas droit à la garantie.

Dépassement d’honoraires

(DP) C’est la somme qu’un praticien peut demander au patient de payer au-delà du Tarif de Convention (TC) ou du Tarif de Responsabilité (TR).

Dépendance

Etat général de la personne (grand âge, handicap…) ne lui permettant plus d’assurer seule les taches quotidiennes sans pour autant nécessiter une hospitalisation.

Dispositions personnelles

Désignent également le certificat d’adhésion.

E

Echéance

Date de paiement de la cotisation ou d’une fraction de celle-ci si vous avez opté pour un paiement semestriel, trimestriel ou mensuel.

Echéance principale

Date de renouvellement du contrat ou de l’adhésion et date à partir de laquelle la cotisation est due pour l’année d’assurance à venir.

F

Forfait journalier

Part du pris de journée qui n’est jamais pris en charge par la Sécurité Sociale. Le forfait journalier est en totalité à la charge de l’assuré social. Le montant est fixé par arrêté

Frais d'obsèques

Les frais d'obsèques varient suivant les prestations servies et ne sont jamais pris en charge par la Sécurité Sociale. Les coûts peuvent varier de 3 048,98 à 5 335,72 euros.

Frais réels

Dépense réelle engagée. Les remboursements des organismes obligatoires plus ceux complémentaires ne peuvent en aucun cas dépasser les frais réels.

Franchise

Elle peut s’exercer sur un délai ou sur un montant remboursé.
Sur un délai, la franchise exprime le nombre de jours consécutifs pendant lequel vous n’êtes pas indemnisé à chaque fois que survient le sinistre.
Exemple : À chaque hospitalisation, avec une franchise de 3 jours, vous ne recevriez une indemnité journalière qu’à partir du 4ème jour.
Sur un montant, l’assureur ne rembourse pas au premier Euro et vous laisse à charge une partie des frais du sinistre qu’il couvre.
Exemple : À chaque accident de voiture, avec une franchise de 200 €, l’assureur ne vous rembourserait que la part des frais supérieurs à ce montant.

G

Garantie Hospitalisation

Formulation commune d’un contrat de Prévoyance simplifié permettant de percevoir une indemnité journalière forfaitaire en cas d’hospitalisation.

H

Honoraires

Somme versée au praticien suite à une consultation au cabinet ou une visite au domicile.

Hospitalisation

Les tarifs journaliers appliqués dépendent du type d'hospitalisation (médicale ou chirurgicale) et du temps d'hospitalisation (hospitalisation complète avec au moins une nuitée, hospitalisation incomplète sans nuitée, hospitalisation à domicile).
A cela se rajoute le forfait hospitalier, la chambre particulière, éventuellement le lit d'accompagnement, la location d'une télévision, et quelquefois des dépassements d'honoraires.
Les actes de chirurgie (K) sont pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale quand le "K" (lettre clé) est supérieur à 50 (99% des cas). En multipliant par la valeur de la lettre clé, on obtient le coût de l'hospitalisation.

I

Institution de prévoyance

Organisme assureur régi par le code de la Sécurité Sociale, sans but lucratif. Elle est gérée à parité entre les employeurs et les salariés.

Invalidité Absolue et Définitive (IAD)

Etat de dépendance totale ne permettant plus d’assurer les gestes de la vie courante.
Terme technique totalement encadré par la Sécurité Sociale définissant le niveau d’invalidité après expertise médicale.

Invalidité Permanente et Totale (IPT)

Invalidité partielle à totale n’entraînant pas un état de dépendance totale. Cette invalidité doit être définitive et validée par la Sécurité Sociale.
Exemple de taux d’invalidité :
- Amputation complète de l’auriculaire gauche : 5 %
- Réduction de l’acuité visuelle d’un oeil à 3/10e : 8 %
- Fracture de la jambe : 10 à 30 %
- Amputation de la jambe : 30 à 40 %

L

Lettre clé (ou code acte)

Lettre servant à désigner un type d'acte réalisé.

M

Médicaments génériques

Ces médicaments ont les mêmes effets thérapeutiques que les médicaments prescrits. Du fait que leur brevet est dans le domaine public, ils coûtent beaucoup moins cher à l'assuré social et aux organismes sociaux.
Le pharmacien peut, à votre demande, remplacer certains médicaments prescrits par des médicaments "génériques".

Mutuelle

Société à but non lucratif régie par le code de la mutualité, dans laquelle les adhérents arrêtent directement, ou par l'intermédiaire de leur représentant élu, les statuts, le montant des cotisations ainsi que la nature et le montant des prestations qu'ils désirent recevoir.

N

Niveau de couverture

Variation qui permet de comparer les différents organismes complémentaires selon des critères de qualité de remboursement.

NOEMIE ( Norme Ouverte Entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs)

Système d'échange d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire et les organismes complémentaires. Cette télétransmission augmente la rapidité de transmission des informations entre les acteurs et diminue les délais de remboursement.

Nomenclature des actes professionnels

Liste des actes médicaux remboursables par les Régimes Obligatoires. Les actes sont symbolisés par une lettre.
Exemple : C = Consultation / K = Acte Opératoire.

Non conventionné

Soin non reconnu par la Sécurité Sociale et qui ne profite pas d'un remboursement de sa part. Se dit aussi de praticiens qui n'ont pas signé de convention avec les organismes de Sécurité Sociale concernant les tarifs qu'ils appliquent. Les frais engagés ne sont pas pris en charge par ces organismes

P

Pharmacie

Les médicaments sont remboursés soit à 65% (vignette blanche), 35% (vignette bleue) ou ne sont pas pris en charge. La tendance de la Sécurité Sociale depuis quelques années est de passer certains médicaments de vignette blanche à vignette bleue, et de vignette bleue à aucune vignette.
Pour diminuer le montant de la prescription, le pharmacien peut, à votre demande, remplacer certains médicaments prescrits par des médicaments "génériques".

Ces médicaments ont les mêmes effets thérapeutiques que les médicaments prescrits. Du fait que leur brevet est dans le domaine public, ils coûtent beaucoup moins cher à l'assuré social et aux organismes sociaux.

Prévoyance

Domaine de l’assurance de personne couvrant les risques lourds : Hospitalisation, décès, accident de la vie, invalidité, perte de revenu, rente …

R

Radiologie

Acte réalisé suite à une ordonnance de médecin dans un local spécialisé.

Régime Complémentaire (RC)

Organisme qui prend en charge les frais de santé en complément des organismes obligatoires.

Régime Obligatoire (RO)

Régime de sécurité sociale auquel chacun est affilié de manière obligatoire.
Les principaux régimes sont le régime général des travailleurs salariés, le régime des travailleurs non salariés, le régime des salariés agricoles, le régime des étudiants.

Remboursement Sécurité Sociale (RSS)

Ce code, présent sur votre feuille de remboursement, indique le pourcentage et la somme que la Sécurité Sociale vous rembourse.

S

Sécurité Sociale (SS)

Organisme qui gère et fédère l'assurance maladie des salariés français.
Ses remboursements sont proposés soit par des prestations en nature (remboursement d'une partie des dépenses de soins comme les consultations chez le médecin, les séjours à l'hôpital, les achats de médicaments ...), soit par des prestations en espèces (compensation d'une partie de la perte de salaire en cas d'arrêt d'activité par des indemnités journalières).

T

Tarif d'autorité

Tarif forfaitaire servant de base de remboursement pour les actes pratiqués par les professionnels non conventionnés avec la Sécurité Sociale.

Tarif de Convention (TC)

Tarif de référence à partir duquel la Sécurité Sociale calcule son remboursement. Il résulte des conventions entre les syndicats professionnels et la Sécurité Sociale.

Tarif de Responsabilité (TR)

Tarif de référence à partir duquel la Sécurité Sociale calcule son remboursement. Il est déterminé par les régimes de Sécurité Sociale en l'absence de convention entre les syndicats professionnels et eux-mêmes.

Ticket Modérateur (TM)

Différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité Sociale. Cette somme est généralement remboursée par un organisme complémentaire santé.

Tiers Payant

Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux (pharmacies, hôpitaux, laboratoires ...) par les organismes de Sécurité Sociale et/ou complémentaires en lieu et place de l'assuré.

V

Valeur de la lettre Clé

Coefficient multiplicateur de la lettre clé pour calculer le montant d'un soin.

Visite

Acte pratiqué par un professionnel au domicile du patient.
En plus du prix des honoraires, s'ajoutent les indemnités de déplacement (forfaitaires ou "horokilométriques"), les suppléments d'honoraires si la visite se déroule de nuit, un jour férié, en cas d'urgence. Tout est remboursé au même taux.


Voir aussi

Arca Santé
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